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(Date dd/mm/yyyy)
Vous êtes :
un
Homme
une
Femme
Votre profession :
acteur
agent d'assurance
agent de voyage
agent hospitalier
agent immobilier
agriculteur
artiste peintre
assistante sociale
assistante/secretaire
auditeur
autres
autres cadres
avocat(e)
bibliothécaire/libraire
cadre administratif
cadre bancaire
cadre commercial
cadre finance
cadre rh
chasseur de têtes
chauffeur routier
coiffeur(se)
commerçant(e)
comptable
consultant
cuisinier
dentiste
dirigeant/cadre supérieur
écrivain
éditeur
employé(e) service-client
enseignant(e)
esthéticienne
étudiant(e)
fleuriste
fonctionnaire
graphiste
infirmier(e)
ingénieur informatique
ingénieur sauf informatique
journaliste
juriste
kinésithérapeute
médecin
militaire
musicien(ne)
opticien(ne)
ouvrier(e)
personnel aérien navigant
policier(e)
pompier
publicitaire
restaurateur
retraité(e)
salarié(e) d'association
sans emploi
serveur(se)
sportif(ve)
technicien(ne)
vétérinaire
Votre religion :
agnostique
athée
autre
bouddhiste non pratiquant(e)
bouddhiste pratiquant(e)
catholique non pratiquant(e)
catholique pratiquant(e)
israélite non pratiquant(e)
israélite pratiquant(e)
musulman(e) non pratiquant(e)
musulman(e) pratiquant(e)
protestant(e) non pratiquant(e)
protestant(e) pratiquant(e)
Enfant(s) :
3
4
5
Aucun
oui 1
oui 2
plus de 5
Votre niveau d'étude :
Niveau Lycée et inférieur
Bac
Bac+2
Bac+3
Bac+4
Bac+5 et plus
Êtes vous fumeur ?
Oui
Non
Situation maritale:
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Votre niveau de revenus :
Inférieur à 10.000 euros/an
10 à 20.000 euros/an
20 à 30.000 euros/an
30 à 50.000 euros/an
50 à 75.000 euros/an
75 à 100.000 euros/an
plus de 100.000 euros/an
(Immobilier) Vous êtes :
Locataire
Propriétaire
Ethnie:
européenne
africaine
arabe
asiatique
hispanique
autres
Nationalite:
Française
Belge
Suisse
afghane
albanaise
algérienne
allemande
américaine
andorrane
angolaise
antiguaise et barbudienne
argentine
arménienne
australienne
autrichienne
azerbaidjanaise
bahaméene
bahreïni
bangladaise
barbadienne
basotho
bhoutanaise
birmane
bissau-guinéenne
biélorusse
bolivienne
bosniaque
botswanaise
brtitannique
brunéienne
brésilienne
bulgare
burkinabais
bélizienne
béninoise
cambodgienne
camerounaise
canadienne
cap-verdienne
centrafricaine
chilienne
chinoise
chypriote
colombienne
comorienne
congolaise
congolaise (rep. dem. congo)
costaricienne
croate
cubaine
danoise
djiboutienne
dominique
egyptienne
emiratienne
equato-guinéenne
equatorienne
erythréenne
espagnole
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gabonnaise
gambienne
ghanéenne
grecque
grenadine
guatemaltèque
guinéenne
guyanaise
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hondurienne
hong-kong
hongroise
iles spratly
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indonésienne
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palestinienne
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papous néo-guinéenne
paraguayenne
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polonaise
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portugaise
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qataris
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rép pop. dém. de corée
république dominicaine
république de corée
sahara occidental
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timor oriental
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tunisienne
turkmène
turque
tuvaluane
ukrainienne
urugayenne
vietnamienne
vénézuelienne
yougoslave
yéménite
zambienne
zimbabwéenne
Votre pays de résidence :
France
Belgique
Suisse
Suisse
Canada
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antigua-et-Barbuda
Antilles Néérlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
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Azerbaidjan
Bahamas
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Bande de Gaza
Bangladesh
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Belize
Bermudes
Bhoutan
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